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A.C.E.P.

« Au Centre d’ Études Psychanalytiques »

1, rue Ambroise Croizat

66000 PERPIGNAN

 

N° SIRET: 50419384800018

 

enregistrée   à   PERPIGNAN    le  7 février 2008 sous le W662002680

 

   BULLETIN D’INSCRIPTION (*) A LA SESSION 2010 - 2011:

 

                          « INITIATION A  LA  PSYCHANALYSE »

 

Je soussigné(e) Mlle, Mme, Mr..............................................

Né(e) le.....................à .....................demeurant à...

..........................................................................

Activité professionnelle actuelle:

N° de téléphones:  Domicile :

                         Mobile :

                         Mail :

 

Déclare m’inscrire à la formation théorique en psychanalyse dont la première année est intitulée:

                     «  Initiation à la Psychanalyse »

 

Le planning des cours me sera communiqué ultérieurement.

 

Je joint un chèque de 35€ de frais d’adhésion & de dossier (non remboursable en cas de désistement).

 

Je suis informé(e) du prix de la formation, ainsi que de son contenu.

                       Fait à ...............  Le .................2010.

                                        Signature

    *à renvoyer au siège de l’association.