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I.F.P.P.

 

Mme Nicole POUSSINES

 

Formatrice & Directrice

 

Psychanalyste Didacticienne

Sexotherapeute

 

Psychothérapeute 34.00.0180.9

 

Siège social :

 

39, bd Maréchal de

Lattre de Tassigny

34500 BEZIERS

 

N° SIRET : 324 024 363 00057

N° de déclaration d’activité:

(cet enregistrement ne vaut pas agrément de l’Etat):

 

91.34.06428.34

 

 

 BULLETIN DE PRE-INSCRIPTION A LA SESSION 2012 - 2013:

 

                 « INITIATION A LA PRATIQUE PROFESSIONNELLE DE LA  PSYCHANALYSE »

 

Je soussigné(e) Mlle, Mme, Mr..............................................

Né(e) le.....................à .....................

Demeurant à.........................................................

..........................................................................

Activité professionnelle actuelle:

N°S.S.

N° de téléphones:  Domicile :

                         Mobile :

                         Mail :

 

Déclare me pré-inscrire à la formation théorique professionnelle en psychanalyse.

 

Le planning des cours me sera communiqué ultérieurement.

 

Je joint un chèque de 35€ de frais de dossier

(non remboursable en cas de désistement).

 

L’inscription ne sera effective qu’après la conclusion de mon contrat de formation professionnelle.

 

                       Fait à ...............  Le .......................

                                        Signature